實(shí)施新的國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度對提高醫(yī)療衛(wèi)生水平以及解決"看病難、看病貴"的問題至關(guān)重要。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，越來越多的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，城市醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新農(nóng)合保險(xiǎn)的普及普惠程度越來越高。這實(shí)際上給醫(yī)療保障部門的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理帶來了巨大的壓力和挑戰(zhàn)。建立一個(gè)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)市場的競爭力和病人的忠誠度有著積極影響。醫(yī)療保險(xiǎn)自建立到不斷健全、完善，已經(jīng)走過了十多年，然而隨著制度的改革，醫(yī)保基金監(jiān)管出現(xiàn)的問題也逐漸顯現(xiàn)。通過加強(qiáng)對醫(yī)保基金的有效監(jiān)督管理，為醫(yī)保基金安全提供充分的保障，才能實(shí)現(xiàn)確保整個(gè)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。

　　本文將分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中出現(xiàn)的問題，并提出了基于目前現(xiàn)實(shí)情況切實(shí)有效的改善對策。

　　1 醫(yī)保基金管理存在的現(xiàn)狀

　　1.1 醫(yī)保監(jiān)管體系不完善，監(jiān)管法律不健全

　　由于參保人數(shù)逐步增加，醫(yī)保管理工作的壓力越來越大。目前，醫(yī)保基金主管部門主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理，人工核查作為管理的主要方式。醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性較強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣、數(shù)量多，住院患者數(shù)量龐大，導(dǎo)致監(jiān)管工作量大。監(jiān)管隊(duì)伍配置不足、管理職責(zé)分工不夠明確，采取的監(jiān)管手段也比較單一，難以滿足實(shí)際的需求。

　　我國在醫(yī)保基金監(jiān)管方面制定了《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》，但是缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中，規(guī)定通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為，需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進(jìn)行明確的規(guī)定，主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會(huì)保險(xiǎn)法存在銜接困難的問題，在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處，移交到公安機(jī)關(guān)，難以形成立案的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，違規(guī)成本低、懲罰措施落實(shí)不到位等原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。乏力的監(jiān)管、不嚴(yán)的懲罰間接導(dǎo)致管理乏力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障機(jī)制被弱化。

　　1.2 騙取、套取醫(yī)保基金現(xiàn)象嚴(yán)重

　　我國新醫(yī)改推行以來，基本醫(yī)療保障制度對普惠民生的積極作用很大。然而，以地域?yàn)閱挝?quot;分級分灶吃飯"的醫(yī)保模式，使各地醫(yī)保資金在歸集和使用上存在差異且漏洞多。騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生，部分以盈利為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者個(gè)人，他們會(huì)通過各種手段來騙取醫(yī)保基金。例如，借助他人信息身份、虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。尤其是少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院，為本身的經(jīng)濟(jì)效益，針對病人的一些騙保與套保現(xiàn)象視而不見，造成醫(yī)保基金支出壓力加大。很多參保對象存在故意拖延住院時(shí)間的現(xiàn)象，并采取重復(fù)檢查與治療等各種違規(guī)途徑，隨意透支醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。掛床騙保、冒名報(bào)銷、刷卡套現(xiàn)或購物等行為，正在瘋狂侵吞醫(yī)保資金。

　　1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)管理執(zhí)法困難、相關(guān)部門間合作機(jī)制不健全

　　《社會(huì)保險(xiǎn)法》僅規(guī)定了以欺詐、偽造證明材料手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的對應(yīng)處罰規(guī)則，但是對具體哪些行為屬于"騙"國家層面還無法律法規(guī)給予細(xì)化，實(shí)踐中各部門對"騙"的含義、范圍、起點(diǎn)等還存有較大爭議。同時(shí)還存在行政監(jiān)管與協(xié)議管理、刑事司法的銜接還不夠流暢，行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界還不夠清晰，涉嫌犯罪移送司法機(jī)關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)還不明確，部門間監(jiān)管難以形成合力、部門內(nèi)行政和經(jīng)辦監(jiān)管權(quán)責(zé)不清、上下部門間統(tǒng)籌不夠、監(jiān)管部門建立激勵(lì)約束機(jī)制不足、發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)作為不夠等問題。導(dǎo)致三部門間對騙保案件誰先誰后處理不明確，銜接轉(zhuǎn)換不通暢。

　　2 完善醫(yī)保基金管理的建議

　　2.1 完善監(jiān)管體系，強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理

　　加強(qiáng)醫(yī)療保障體系信息化建設(shè)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院信息查詢共享，并將醫(yī)保卡、農(nóng)合卡使用情況計(jì)入個(gè)人誠信檔案，與報(bào)銷額度掛鉤。

　　強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》醫(yī)保辦發(fā)[2018]21號文件，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，重點(diǎn)對限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應(yīng)的違約行為。加強(qiáng)協(xié)議管理，加大查處力度;加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合，相補(bǔ)充，多維度，全覆蓋的檢查模式，完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)。加強(qiáng)"事前提示、事中提醒、事后處置"全過程監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保基金精算平衡管理;及時(shí)預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展定期約談，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.2 完善相關(guān)法律，強(qiáng)化制度建設(shè)，提高監(jiān)管人員專業(yè)水平

　　需要盡快出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)，使得監(jiān)管工作有法可依。醫(yī)保基金監(jiān)管的各項(xiàng)工作需要有詳細(xì)的規(guī)定，對違規(guī)行為的懲處方案需要根據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類設(shè)計(jì)。

　　建立健全醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、誠信懲戒、醫(yī)保醫(yī)師、藥店藥師、內(nèi)控管理、要情處置等相關(guān)規(guī)章制度。加大政策宣傳力度，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員充分了解政策，按照規(guī)定執(zhí)行。讓參保人員知曉醫(yī)保政策，保障合法利益。建立醫(yī)保行業(yè)自律組織;逐步組建醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥店協(xié)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)等組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督力度。監(jiān)管部門要與時(shí)俱進(jìn)不斷更新監(jiān)管方式，可采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查同時(shí)監(jiān)管部門也要及時(shí)把相關(guān)違規(guī)問題反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人，并形成文字通報(bào)。監(jiān)管人員的專業(yè)水平對醫(yī)保基金的管理有著重大的影響，需增強(qiáng)基金監(jiān)管工作人員的隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格根據(jù)業(yè)務(wù)職責(zé)來選取適合的人才，擇優(yōu)錄取。同時(shí)按照工作流程、工作特點(diǎn)以及業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢，加大對人才培養(yǎng)的力度。由于在監(jiān)管方面涉及的方面較為廣泛，工作人員通常需要有醫(yī)學(xué)、審計(jì)以及法律方面的知識(shí)。因此，需要增強(qiáng)其他專項(xiàng)技能培訓(xùn)，提升工作人員整體的素質(zhì)。增強(qiáng)實(shí)踐操作訓(xùn)練，能將理論運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中，從而提高醫(yī)保基金管理人員的業(yè)務(wù)水平。

　　2.3 明確監(jiān)管主體責(zé)任，強(qiáng)化相關(guān)部門間的協(xié)調(diào)聯(lián)系

　　太多的監(jiān)管主體容易造成監(jiān)管交叉或重疊，監(jiān)管工作效率低下。同時(shí)職責(zé)混亂的監(jiān)管導(dǎo)致職位空白，監(jiān)管缺失。明確監(jiān)管主體職責(zé)，首先要明確區(qū)分監(jiān)管主體工作的權(quán)限，經(jīng)由專業(yè)的醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保業(yè)務(wù)事前與事后的工作，對醫(yī)保實(shí)施的整體過程進(jìn)行監(jiān)管。其次要增強(qiáng)各個(gè)監(jiān)管主體的溝通協(xié)作，共同監(jiān)管，建成健全的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。利用電子信息手段，將各類案件的詳細(xì)情況及時(shí)溝通、定期進(jìn)行視訊會(huì)議、文件傳閱等。同時(shí)，由于醫(yī)保基金管理內(nèi)容復(fù)雜、環(huán)節(jié)多鏈路長，涉及多個(gè)管理部門，因此需要相關(guān)參與部門應(yīng)積極探尋高效、高質(zhì)的開展協(xié)作工作的方法途徑，勇于打破與實(shí)際不符管理工作開展的政策局限，通過充分合理地利用現(xiàn)代化即時(shí)交流工具等途徑，不斷加強(qiáng)各部門間信息溝通，強(qiáng)化合作提升效率。要注重從醫(yī)療服務(wù)、報(bào)銷政策、藥物價(jià)格政策等方面進(jìn)行政策法規(guī)一體化探討，進(jìn)而為有效消除利用政策法規(guī)漏洞，騙取、挪用醫(yī)保基金的現(xiàn)象做好政策制度的保護(hù)。建立醫(yī)保基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注冊、醫(yī)師職稱評定、個(gè)人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本。建立重大案件公安移送機(jī)制，加強(qiáng)與審計(jì)部門合作，共同打擊欺詐騙保行為。

　　3 結(jié)語

　　在醫(yī)療改革的背景下，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效地推動(dòng)了中國醫(yī)療體系的發(fā)展，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平。同時(shí)，在一定程度上減輕了廣大人民群眾的經(jīng)濟(jì)和心理壓力。目前在實(shí)際發(fā)展的過程中，許多醫(yī)療保障部門在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度方面仍然存在問題，在后續(xù)具體實(shí)施的過程中，醫(yī)療保障部門必須朝著提高醫(yī)療人員、醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的專業(yè)素質(zhì)、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的推廣、設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)審查機(jī)構(gòu)等方向發(fā)展。醫(yī)保基金安全監(jiān)管工作是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，醫(yī)保基金監(jiān)管的工作影響著醫(yī)保基金的收支平衡，以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。隨著醫(yī)療服務(wù)和管理范圍的不斷擴(kuò)大，對醫(yī)保基金監(jiān)管提出了新的要求和挑戰(zhàn)，需要協(xié)調(diào)各相關(guān)部門發(fā)揮作用，搭建健全的醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金服務(wù)社會(huì)能力的全面提高。

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　　《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問題及對策研究》來源：《中國管理信息化》，作者：曾勤