脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,為嚴重的高能量性損傷。出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵直很常見,因在治療中為維持骨折穩(wěn)定性、防止其再移位、促進骨折順利愈合,外固定或內(nèi)固定術(shù)后需要石膏或夾板外固定4~6周,而長時間固定可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)不暢、關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維性粘連、關(guān)節(jié)囊及周圍肌肉攣縮,造成不同程度的關(guān)節(jié)僵硬,給患者的生活和工作帶來極大影響。

　　《中華骨科雜志》雜志是中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會主管、中華醫(yī)學(xué)會主辦、天津醫(yī)院承辦的骨科專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，其前身是原天津市立人民醫(yī)院(現(xiàn)天津醫(yī)院)方先之教授(中國骨科創(chuàng)始人)主編的《骨科進修班通訊》，自1957年開始內(nèi)部發(fā)行，于1961年改為《天津醫(yī)藥骨科附刊》,于1981年2月《中華骨科雜志》正式創(chuàng)刊.現(xiàn)為月刊,96頁/期，國內(nèi)外公開發(fā)行,全部銅版紙彩色印刷。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料。70例均為我院收治的平臺骨折后關(guān)節(jié)僵硬患者,男46例,女24例,年齡18~72歲,平均年齡43歲。關(guān)節(jié)活動度:屈20°~90°,伸0°~30°手術(shù)治療62例,保守治療8例�；颊哂忻黠@跛行,嚴重影響日常生活,生活質(zhì)量下降。2例患者合并廣泛軟組織損傷

　　1.2 方法。對患者進行精心護理,采用傳統(tǒng)綜合治療方法,加強護理干預(yù)[2],科學(xué)指導(dǎo)功能鍛煉,并觀察評價護理效果。

　　1.3 判定標準。采用Rasmusssen脛骨髁部骨折膝關(guān)節(jié)評分標準[3],以關(guān)節(jié)活動范圍為療效判定的依據(jù)。優(yōu):活動功能自如,活動功能恢復(fù)至90%以上;良:關(guān)節(jié)功能障礙癥狀改善,關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)至75%~90%;可:關(guān)節(jié)功能障礙癥狀改善,關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)至60~74%;差:治療活動功能無明顯改善,關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)程度<60%。

　　1.4 數(shù)據(jù)處理。使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和r檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　1.5 結(jié)果。本組患者切口全部一期愈合,無一例血腫形成,也無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。治療后患者關(guān)節(jié)活動度為(110±20°),顯著高于治療前的(45±25°)。,差P<0.05。本組患者隨訪6個月~1年,治療后優(yōu)良率顯著高于拆除外同定時的優(yōu)良率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05。

　　2 護理

　　2.1 加強心理護理。脛骨平臺骨折多為急性損傷,突然的刺激會使患者產(chǎn)生特殊的心理變化,患者自理能力下降甚至完全不能自理,患者承受著巨大的心理和生理上的痛苦,生活質(zhì)量受到很大影響,且患者一般均經(jīng)過長期反復(fù)治療,多有不同程度的焦慮、恐懼、等心理,對治療不配合,甚至放棄鍛煉。骨科患者的康復(fù)不僅僅指軀體上的康復(fù),同時應(yīng)包括心理康復(fù)。心理康復(fù)在康復(fù)中起主導(dǎo)作用。因此,心理護理十分重要,護理人員應(yīng)以耐心、細致的態(tài)度向患者進行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的宣教,讓患者了解各種與骨折相關(guān)的知識,向患者講解治療的目的,取得患者的信任,消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮,多鼓勵、多表揚以滿足患者希望受到重視的心理需要,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的態(tài)度配合治療和護理。指導(dǎo)患者做一些力所能及的事情。

　　2.2 基礎(chǔ)護理。若骨折術(shù)后,去枕平臥4~6h,患肢予柔軟的棉墊包扎,長腿石膏托外固定,經(jīng)常觀察包扎松緊度,抬高患肢15~30°,以利靜脈回流,減輕患肢腫脹。觀察患肢遠端皮膚肢端血循環(huán)等,防止骨筋膜室綜合征和壓瘡的發(fā)生。保持夾板清潔,以減少感染機會。術(shù)后嚴密觀察患者生命體征,保持呼吸道通暢,每日定時量體溫,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素1~2d預(yù)防感染。術(shù)區(qū)皮膚避免抓傷、碰傷,密切觀察傷口有無活動性出血,出血量多少。術(shù)后腫脹明顯時,可局部冰袋冷敷24~72h,以減輕傷口出血和腫脹。注意觀察切口敷料情況,保持其干燥整潔,預(yù)防感染。戒煙戒酒。鼓勵患者多飲水和適當食用水果,以增加體內(nèi)液體,加速新陳代謝。早期以清淡、易消化食物為主,后期應(yīng)食高鈣、高蛋白、高熱量、易消化的食物。

　　2.3 康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)前3天教會患者練習(xí)肌肉力量的方法,同時向患者講明練習(xí)的重要性,防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮,為術(shù)后順利的完成康復(fù)計劃打下良好的基礎(chǔ)。術(shù)后早期功能訓(xùn)練是手術(shù)成功的關(guān)鍵,早期康復(fù)時關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外軟組織尚未形成粘連或有粘連尚未完全機化。后期的鍛煉可以使攣縮的軟組織得到有效伸長,提高肌力。首先應(yīng)了解骨折固定、愈合情況,并取得主管醫(yī)生的同意,制訂相應(yīng)的功能鍛煉恢復(fù)計劃,遵循循序漸進,由被動運動逐漸過度到主動運動,逐漸增加運動量,活動范圍由小到大,次數(shù)由少到多,時間上由短到長,強度由弱到強的原則,且在無痛情況下進行功能鍛煉,鼓勵患者要有戰(zhàn)勝困難的勇氣。早期患者可采取仰臥位。

　　1)盡力跖屈、背伸踝關(guān)節(jié),停留3~5s,然后放松,反復(fù)10次為1組, 2組/d。

　　2)主動行股四頭肌等長收縮,每日進行多次,每次15~30min 。如患者術(shù)后感到疲乏無力,護士可用一只手固定踝關(guān)節(jié),另一只手協(xié)助患者進行練習(xí)。不能忍受者在CPM機輔助下行被動功能鍛煉。骨折中期(傷后3~8周),軟組織已愈合但發(fā)生粘連,骨折有的已愈合,有的尚未愈合,經(jīng)固定的關(guān)節(jié)其關(guān)節(jié)囊、韌帶等粘連或攣縮,肢體肌肉明顯萎縮,力量減弱但尚未攣縮。此期康復(fù)的目的是恢復(fù)肌力及活動關(guān)節(jié)�；颊呖上麓策M行增強和恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力量的鍛煉,逐步加大肌肉收縮力度、次數(shù)和時間,在醫(yī)護人員及健側(cè)肢體的幫助下,增加骨折上下關(guān)節(jié)的活動,并逐步轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)的主動屈伸活動。

　　骨折后期(傷后8~10周),此期康復(fù)目的完全不同于早期,其特點是:增強肌力,克服攣縮與活動關(guān)節(jié),增加關(guān)節(jié)的活動范圍,恢復(fù)正常耐力,恢復(fù)功能協(xié)調(diào)性和靈活性。因此,功能鍛煉的重點是進行關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí),若骨折愈合良好,先進行被動附加運動,繼之以被動生理活動為主,主動為輔。

　　若骨折愈合不滿意,活動時應(yīng)同定保護骨折部位,然后進行關(guān)節(jié)的被動活動,待關(guān)節(jié)的攣縮粘連松動后,以主動運動為主,被動為輔,并逐漸增加關(guān)節(jié)的負重訓(xùn)練[4]。鍛煉過程中觀察患者的反應(yīng),及時調(diào)整運動強度和角度,每次鍛煉后患者充分休息,并加強營養(yǎng)。

　　3.4 加強病人隨訪。由于患者在出院后要繼續(xù)功能鍛煉,在出院前應(yīng)進行全面的出院指導(dǎo),向每位患者及家屬發(fā)放宣教手冊,以文字、圖像的形式告知他們,使他們真認識功能鍛煉的必要性,以便積極配合醫(yī)護人員的各項診療工作,出院后保持聯(lián)系,指導(dǎo)他們進行正確的鍛煉,爭取早日完全康復(fù),提高生活質(zhì)量。

　　3 討論

　　在骨折愈合過程中骨折部位肌肉與骨折形成粘連以及肌肉本身損傷后的瘢痕化,彈性降低[5];由于傷肢的制動,關(guān)節(jié)和肌肉得不到充分的運動,靜脈和淋巴淤滯,循環(huán)緩慢,組織及肌肉間形成水腫,造成粘連,周圍肌肉組織攣縮,活動受限,進而關(guān)節(jié)僵硬。只重視其他而缺乏對患者功訓(xùn)練的指導(dǎo),檢查督促不夠,造成膝節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)僵硬會導(dǎo)致終身殘疾,對患者的身心造成很大影響。最好的方法是在早期治療、護理過程中積極進功能鍛煉,使關(guān)節(jié)恢復(fù)最大活動范圍,能有效地預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。