呼吸機相關(guān)性肺炎是指患者接受機械通氣治療后48h或停用機械通氣、拔出人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎性反應(yīng)，是機械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型[1]，需要的診斷工具較多，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫(yī)院感染[2]。神經(jīng)內(nèi)科住院患者通常病情復(fù)雜，尤其是使用呼吸機的患者，感染發(fā)生率高，再加上近幾年病原菌耐藥情況嚴(yán)重，抗感染治療難度增加，極易導(dǎo)致病情加重，一旦出現(xiàn)多器官衰竭、膿毒血癥等情況，患者死亡率將大大增高。本研究旨在通過對呼吸機相關(guān)性肺炎患者病原菌的分布特點及耐藥情況分析，為臨床治療提供數(shù)據(jù)和參考，報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料

　　選取2017年3月1日至2019年3月1日入住本院神經(jīng)內(nèi)科的346例使用呼吸機患者其中男177例，女169例;年齡60～78歲，平均(65.23±11.26)歲。所有患者均已簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

　　1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)2005年美國胸科學(xué)會與感染病學(xué)會聯(lián)合頒布的《醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎和醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎指南》[3]及參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》診斷[4]呼吸機相關(guān)性肺炎。

　　1.3標(biāo)本采集及處理

　　一般要求于清晨8：00—9：00且盡可能在使用抗菌藥物之前采集，已接受抗菌藥物治療的患者，應(yīng)在藥物半衰期過后采集。使用密閉式吸痰法[5]留取痰標(biāo)本，必須注意采集標(biāo)本時盡可能避免咽喉部正常菌群的污染，標(biāo)本量應(yīng)大于或等于1mL，并及時送檢，從接收到標(biāo)本的處理不超過2h[6-7]。處理要求：涂片低倍顯微鏡觀察白細(xì)胞大于或等于20/視野，為合格標(biāo)本，分別接種血平板、麥康凱、巧克力平板于37℃培養(yǎng)18～24h后觀察。

　　1.4設(shè)備與藥敏試驗

　　全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀DL-96A(珠海迪爾生物工程有限公司)。參照美國實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2017年推薦的藥敏試驗方法進(jìn)行，以保留同一患者相同細(xì)菌第1株的原則剔除重復(fù)菌株。采用紙片擴散法和自動化儀器法，E試驗條作為補充，統(tǒng)計分析抗菌藥物耐藥情況。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

　　2結(jié)果

　　2.1呼吸機相關(guān)性肺炎患者病原菌構(gòu)成比

　　346例使用呼吸機的患者，確診為呼吸機相關(guān)性肺炎患者56例，感染發(fā)生率為16.18%，共檢出病原菌65株，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。見表1。

　　2.2呼吸機相關(guān)性肺炎患者主要病原菌耐藥情況

　　肺炎克雷伯菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為55.45%，對米諾環(huán)素的耐藥率為7.27%;銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為26.76%，對多黏菌素B則全部敏感;鮑曼不動桿菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率均為66.67%，多黏菌素B則全部敏感。見表2。

　　3討論

　　入住神經(jīng)內(nèi)科的患者通常存在意識、語言、肢體或排泄功能障礙，且病情危重、留置導(dǎo)管多、年齡偏大和基礎(chǔ)疾病較多，尤其是使用呼吸機的患者，為醫(yī)院感染的高危人群[8]。最近10年間由于抗菌藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)和流行，更是給感染患者的治療和恢復(fù)帶來了巨大的困難[9]。對呼吸機相關(guān)性肺炎感染患者的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床治療提供依據(jù)，并通過積極主動的干預(yù)措施對患者的康復(fù)有積極意義。本研究結(jié)果顯示，56例呼吸機相關(guān)性肺炎感染患者的病原菌主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，這與相關(guān)報道基本一致[10]。革蘭陽性菌感染患者中金黃色葡萄球菌是主要的病原菌，與相關(guān)研究結(jié)果吻合[11-12]，考慮本次研究樣本量的局限性，未對其耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌是人體消化道和皮膚的正常菌群，通常不致病，但對于機體免疫力低下、長期臥床、接受侵入性操作等患者可引起肺部感染。鮑曼不動桿菌主要寄生于水和土壤中，侵入人體可引起免疫力低下，獲得抗藥性和生物膜形成能力強[13-14]，也是肺部感染的常見菌[15]。本研究藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為55.45%，頭孢他啶的耐藥率為64.55%，頭孢曲松的耐藥率為77.27%，可見三代頭孢的耐藥率較高，臨床消耗量較大的左氧氟沙星耐藥率也高達(dá)66.36%，這與最近幾年產(chǎn)碳青霉烯肺炎克雷伯菌的流行不無關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)該院的耐藥情況要高于本地水平[16]，這可能與本次研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。米諾環(huán)素耐藥率為7.27%，可作為針對多重耐藥菌株的首選藥物。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為26.76%，與彭敬紅等[17]研究結(jié)果相似，頭孢他啶的耐藥率為10.56%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為13.38%，未發(fā)現(xiàn)多黏菌素B的耐藥菌株。目前臨床上黏菌素和多黏菌素B應(yīng)用于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療逐漸增多，因此臨床微生物實驗室應(yīng)開展和加強革蘭陰性菌對此類藥物的藥敏試驗。鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為66.67%，基本與全國水平保持一致[18]，頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別為92.59%、75.93%，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為31.48%，米諾環(huán)素的耐藥率為5.56%。本研究結(jié)果還顯示，呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率為16.18%，與有關(guān)研究基本吻合[19-20]。結(jié)合以上數(shù)據(jù)，臨床治療過程應(yīng)根據(jù)病原菌的分布特點和耐藥情況合理使用抗菌藥物。綜上所述，呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌以革蘭陰性菌為主[11]，且耐藥情況比較嚴(yán)重，針對使用呼吸機患者，采用針對性干預(yù)措施，減少呼吸機相關(guān)性肺炎感染機會[21]，提高患者的生活質(zhì)量，從而可以有效控制醫(yī)院感染和耐藥菌的流行。

　　作者：路曉麗 王寧

　　神經(jīng)內(nèi)科呼吸機相關(guān)性肺炎患者病原菌分析相關(guān)推薦神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院獲得性肺炎臨床研究