在全球老齡化加速發(fā)展的背景下，我國人口老齡化形勢日益嚴峻。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口為2.64億，比例達到18.70%.老齡化帶來最突出的問題是健康與疾病問題，老年人存在很高的共病患病率。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的定義，共病(Multimorbidity)是指同一個體同時存在多種健康問題，通常是慢性病，需要復(fù)雜、持續(xù)的照護[1].老年共病使醫(yī)療決策變得復(fù)雜和困難，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題，存在潛在的藥物治療風險[2].用于定義"多重用藥"的最少藥物品種數(shù)量存在差異，但通常是指患者同時服用5種或5種以上藥物治療[3].

　　為達到"健康老齡化"的目標，國家近年來相繼頒布了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》、《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》等系列重要文件，大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。但目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)相關(guān)服務(wù)標準、管理規(guī)范等尚未健全，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人同時患有多種慢性病，多重用藥現(xiàn)象極為普遍，相關(guān)安全風險增加。現(xiàn)就老年共病患者多重用藥安全性進行梳理分析，為建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病安全用藥共識提供參考。

　　1 老年共病多重用藥現(xiàn)狀

　　1.1 多藥治療現(xiàn)象普遍

　　老年人具有很高的共病患病率，導(dǎo)致老年人可能會使用更多的藥物。許多門診、社區(qū)老年患者使用了5種及以上藥物[4,5];入住療養(yǎng)院或?qū)�業(yè)護理機構(gòu)的老年人平均使用藥品的品種數(shù)為3~14種不等[6,7,8].老年人使用草藥、膳食補充劑、保健品的比例也較高。

　　1.2 不合理用藥情況多發(fā)

　　老年人不合理用藥現(xiàn)象嚴重。許多老年人都有不恰當使用藥品的經(jīng)歷，包括劑量不當、療程不當、重復(fù)治療、藥品存在潛在相互作用、適應(yīng)證不適宜、存在禁忌證等。老年人還存在著用藥依從性較差，盲目使用保健品和藥品，適用藥物或推薦藥物使用不足的問題[9,10].

　　1.3 不良臨床結(jié)局風險增加

　　多重用藥可能帶來多種不良的臨床結(jié)局。最普遍的不良結(jié)局有：(1)藥物不良事件(ADE)發(fā)生的風險增加。主要表現(xiàn)為認知和體能降低、骨折風險增加，涉及的藥物主要是精神類藥物和抗膽堿能類藥物[11,12].(2)嚴重藥物相互作用發(fā)生的概率增加。隨著患者使用藥物的數(shù)量的增加，潛在的藥物相互作用的風險迅速增加，特別是嚴重藥物相互作用發(fā)生的概率與處方藥品的數(shù)目相關(guān)性最為顯著。(3)降低了藥物治療的依從性。老年人多重用藥的依從性較差，尤其是當藥物治療方案復(fù)雜時，依從性進一步下降。(4)增加了經(jīng)濟負擔。多重用藥會增加藥物間相互作用、藥物不良反應(yīng)、處方級聯(lián)、慢性依賴和住院的可能性，這些都會增加患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔[13].

　　2 老年共病患者安全用藥建議

　　2.1 強化藥品管理

　　建立規(guī)范的日常藥品管理制度和標準操作流程(SOP)，包括醫(yī)囑確認和審核，每日藥品發(fā)放及服用記錄，藥品存放與擺放，藥品核對和定期清點，抗菌藥物分級管理，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品特殊管理等;針對自我給藥的老年人，建立協(xié)助其定期檢查藥物供應(yīng)、儲存、有效期等的制度。

　　2.2 提高處方質(zhì)量

　　(1)充分權(quán)衡用藥利弊。選用藥物時要明確用藥指征，了解其肝、腎、心、腦功能狀態(tài)和機體代償狀態(tài)以及疾病史，認真評估獲益與風險，優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小且可以改善生活質(zhì)量的藥物方案，盡量避免使用對肝、腎毒性大的藥物以及安全性未知的新藥。要應(yīng)用Beers標準、STOPP、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》、《老年人適用(FORTA)清單》、《老年人多重用藥安全管理專家共識》等老年處方質(zhì)量評價工具對藥物進行適當?shù)暮Y選，避免使用高風險藥物[14,15,16,17,18].用藥前要對老年人的預(yù)后進行評估，如果患者的預(yù)期壽命不足以從干預(yù)用藥措施中獲益的，避免無意義的干預(yù)用藥。(2)優(yōu)先考慮非藥物治療。能通過改善生活方式解決的健康問題，可優(yōu)先考慮非藥物治療。如果通過非藥物治療不能得到有效控制時，則需要給予適當?shù)乃幬镏委煟�但期間仍不能中斷生活方式的干預(yù)。(3)制定個體化給藥方案。老年群體個體差異大，應(yīng)根據(jù)患者具體生理狀況制定個體化的給藥方案。對于安全指數(shù)較小、個體差異較大的藥物，有條件的應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。對于在不同基因型之間藥效藥動學(xué)存在顯著性差異的藥物，推薦進行藥物相關(guān)基因檢測指導(dǎo)臨床用藥。

　　2.3 多學(xué)科干預(yù)

　　為達到老年共病用藥方案最優(yōu)化，提高診治效率及治療效果，老年共病患者的管理需要多學(xué)科團隊參與，治療策略及多重用藥管理都需要醫(yī)生、藥師、護士及其他衛(wèi)生保健人員的多學(xué)科團隊的參與。而目前，我國藥師參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)者極少，建議進一步加強多學(xué)科團隊人才培育，尤其加強藥師參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者的藥學(xué)服務(wù)，引入多智能體系統(tǒng)(MultiAgent System,MAS)，MAS是通過智能體成員之間相互協(xié)調(diào)、相互服務(wù)，共同完成一個復(fù)雜的任務(wù)，藥師參與個案管理，從公眾實際需求出發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下藥學(xué)服務(wù)[19].

　　3 結(jié)語

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者多重用藥已經(jīng)非常普遍，由此而引發(fā)的相關(guān)危害也在日益嚴重。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員以及患者和其照料者需共同參與，保障老年患者用藥安全，減輕不必要的痛苦，提高其生活質(zhì)量，更加高效合理地分配醫(yī)療資源。目前我國在老年共病多重用藥領(lǐng)域已有不少研究，但是缺乏多中心、大規(guī)模、高質(zhì)量的研究，尤其缺乏針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病多重用藥的共識與管理規(guī)范等方面的研究。

　　在健康中國戰(zhàn)略的大背景下，未來仍需不斷探索和發(fā)現(xiàn)更多提高老年共病多重用藥安全性的有效措施，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病多重用藥共識，可以減少藥物治療不良反應(yīng)及疾病不良臨床結(jié)局風險，促進疾病好轉(zhuǎn)與康復(fù)，提高老年人生活質(zhì)量，維護老年人尊嚴，實現(xiàn)健康老齡化、幸福老齡化。

　　參考文獻

　　[1]World Health Organization.Multimorbidity:technical series on safer primary care[R].Geneva:World Health Organization,2016.

　　[2]萬軍，劉麗萍老年共病安全用藥[M].北京：科學(xué)出版社， 2017.15.

　　作者：鄭鵬遠

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者多重用藥安全性探討相關(guān)推薦基于互聯(lián)網(wǎng)思維下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式探析