摘 要 目的：觀察人工股骨頭置換和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效并進(jìn)行分析比較。方法：2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，采用人工股骨頭置換(A組)24例，PFNA內(nèi)固定(B組)28例。平均隨訪時間16個月。比較兩組患者在手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后不良事件、Harris評分的差異。結(jié)果：B組手術(shù)時間、手術(shù)失血量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后不良事件差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組Harris評分在術(shù)后3個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月、12個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：PFNA是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。手術(shù)時間短，失血量少，術(shù)后不良事件少，功能恢復(fù)良好，療效肯定，是理想的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。

　　關(guān)鍵詞 醫(yī)學(xué)期刊投稿,PFNA內(nèi)固定,股骨頭置換,股骨轉(zhuǎn)子間骨折

　　Curative effect analysis of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients

　　Ma Xianghai1，Shi Peiqin2，Shen Wenrui2，Che Guiyi2，Xing Dehua2，Sun Kang1

　　Joint surgery of Huangdao Hospital district of The Affiliated Hospital of Medical College of Qiingdao University of Qingdao City in Shandong Province，2660001

　　The first Department of orthopedics of Juxian People's Hospital of Shandong Province，2765002

　　Abstract Objective：To explore the curative effect of artificial femoral head replacement and PFNA for treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients and to make a comparison and analysis.Methods：We selected 52 elderly patients of femoral intertrochanteric fractures from January 2009 to December 2012.(A group)24 cases were treated by artificial femoral head replacement，while (B group)28 cases were treated with PFNA internal fixation.The mean follow-up time was 16 months.The differences of operation time，blood loss in the operation，postoperative adverse events，Harris score between the two groups were compared.Results：In the B group，operation time and blood loss in the operation were significantly lower than that in A group，and the difference was statistically significant(P<0.05).The difference of postoperative adverse events between the two groups was statistically significant(P<0.05).In the Harris score of the two groups，the difference was no statistically significant at 3 months after operation(P>0.05)，and the difference was statistically significant at 6 months and 12 months after operation(P<0.05).Conclusion：PFNA is an effective method in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.Operation time is short，blood loss is less，postoperative adverse events are few，functional recovery is good，curative effect is positive，so it is an ideal treatment method for femoral intertrochanteric fractures in the elderly patients.

　　Key words PFNA internal fixation;Replacement of the femoral head;Femoral intertrochanteric fracture 　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是我們在臨床工作中較為常見的一種骨折，它是指發(fā)生在股骨頸基底部遠(yuǎn)端至小轉(zhuǎn)子下5cm水平區(qū)域內(nèi)的骨折，屬于髖關(guān)節(jié)囊外骨折，對患者的健康和生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。股骨轉(zhuǎn)子間骨折一般常發(fā)生于老年人，據(jù)資料統(tǒng)計，在全身骨折中，其發(fā)病率為3%～4%，而在髖部骨折中，其發(fā)病率可達(dá) 31%～51%[1]。對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，在臨床中最常用的治療手段是外科手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方式有兩種，包括人工股骨頭置換術(shù)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)。2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，對這些患者均采用人工股骨頭置換和 PFNA治療，比較兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報告如下。

　　資料與方法

　　2009年1月-2012年12月收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，男22例，女30例，年齡71～94歲，平均81歲。人工股骨頭置換(A組)24例，男10例，女14例，平均年齡81.4歲;PFNA內(nèi)固定(B組)28例，男12例，女16例，平均年齡80.5歲。兩組患者的一般情況，如年齡、性別、骨折類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

　　方法：術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后進(jìn)行詳細(xì)的查體，完善的實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，了解患者的全身情況，積極治療內(nèi)科疾病，手術(shù)允許的情況下盡早手術(shù)。手術(shù)方法：①人工股骨頭置換(A)組：對于采用人工股骨頭置換術(shù)治療的患者，我們采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，然后沿著髖關(guān)節(jié)前方進(jìn)入，小心地將患者的關(guān)節(jié)囊切開，把股骨頭小心取出，然后對髖臼內(nèi)進(jìn)行清理。將大小轉(zhuǎn)子骨折復(fù)位，鋼絲協(xié)助捆扎固定。保留股骨距，確定截骨位置，截骨，擴(kuò)髓，選擇合適的假體。髓腔內(nèi)注入骨水泥，將股骨柄假體保持前傾15°插入。等稍過段時間，骨水泥會逐漸干固，然后把已選擇好的雙動股骨頭假體進(jìn)行仔細(xì)的安置，最后將髖關(guān)節(jié)小心復(fù)位。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抗凝等治療。②PFNA(B)組：對于采用PFNA治療的患者，在手術(shù)時一般讓患者仰臥，讓術(shù)者的助手牽引患肢，需要在C型臂透視輔助下，將骨折部位進(jìn)行成功復(fù)位。于股骨大轉(zhuǎn)子上方做一縱行切口，在大轉(zhuǎn)子尖頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，開口，插入導(dǎo)針。C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置無誤后，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入PFNA主釘，調(diào)整主釘深度至滿意。連接瞄準(zhǔn)器，保持前傾15°將導(dǎo)針鉆入股骨頸中軸線稍偏下方，鉆至股骨頭關(guān)節(jié)面下5mm。確定螺旋刀片長度，打入螺旋刀片并鎖定。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，抗凝等治療。

　　觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時間、手術(shù)失血量、術(shù)后不良事件及Harris評分4個方面。

　　統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)分析和處理，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，計量資料使用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié) 果

　　兩組治療效果的比較：B組手術(shù)時間、手術(shù)失血量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后不良事件差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組Harris評分在術(shù)后3個月無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月、12個月差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療效果的比較，見表1和表2。

　　討 論

　　隨著人口的老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥增加，使得老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者日益增多。由于患者年齡較大，往往伴發(fā)有其他嚴(yán)重的軀體疾病，如果對患者進(jìn)行保守治療，則需要較長時間的臥床休息，在這個過程中，容易引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，從而大大降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可能導(dǎo)致患者死亡。并且對于這種患者，長期的臥床休息會導(dǎo)致骨量在短時間內(nèi)大量丟失，會在一定程度上加重患者的骨質(zhì)疏松，對患者的愈后十分不利[2]。國內(nèi)劉忠厚等人通過研究發(fā)現(xiàn)，該類骨折患者在采取制動措施后，其每周的骨量丟失十分嚴(yán)重，能達(dá)到骨總量的1%[3]。而對于這些老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，如果能夠及時的采取手術(shù)治療，可以使患者得到更快的恢復(fù)，患者能早日下床活動，從而有利于患者患肢的恢復(fù)，大大降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的首選方式[4]。

　　PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它的手術(shù)方式是在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)和完善而來。在PFNA手術(shù)中，有一個很重要的特點(diǎn)就是由1枚螺旋刀片取代了頭頸的2枚螺釘，采用這種改進(jìn)措施后，能夠大大增加螺旋刀片和股骨頭頸的接觸面積，并且在手術(shù)過程中不用鉆孔擴(kuò)髓，可以直接把螺旋刀片打入股骨頭頸內(nèi)，從而不會引起骨量的丟失，并且能夠在一定程度上發(fā)揮對松質(zhì)骨的擠壓作用，從而大大增加了抗旋和防成角的穩(wěn)定性[5]。PFNA術(shù)后骨折穩(wěn)定性好，可進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉，有利于減少骨量的丟失和髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

　　隨著人工關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展，許多老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者會選擇關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式來進(jìn)行治療。在這種手術(shù)方式中，主要是使用骨水泥來對骨與人工關(guān)節(jié)假體間的空隙進(jìn)行填充，從而能夠大大增加骨水泥與骨之間的接觸面積，并且骨水泥在填充后，會很快的發(fā)生凝固，能夠起到一定的機(jī)械固定作用，實(shí)現(xiàn)早期對骨折部位的固定，有利于骨折部位的愈合和康復(fù)。在手術(shù)后，患者的髖關(guān)節(jié)功能能夠得到較快的恢復(fù)，從而在較短時間內(nèi)可以下床活動，大大減少患者的臥床時間，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。Sancheti等對37例老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并骨質(zhì)疏松患者采用人工股骨頭置換術(shù)，優(yōu)良率達(dá)91%[6]。但是，股骨頭置換也有弊端，如手術(shù)時間長，術(shù)后出現(xiàn)骨溶解、假體松動、磨損及翻修困難等。

　　綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定術(shù)，是目前在臨床工作中最為常用的兩種治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式，通過本研究發(fā)現(xiàn)，它們的治療效果都較為滿意。對于PFNA內(nèi)固定手術(shù)來說，其操作相對簡單，手術(shù)所需時間相對較短，在術(shù)中引起的出血相對較少，對患者所造成的創(chuàng)傷也較小，可以幫助患者實(shí)現(xiàn)早期的功能鍛煉，促進(jìn)患者的康復(fù)。而對于人工股骨頭置換術(shù)來說，也同樣能夠?qū)崿F(xiàn)患者早期功能鍛煉的要求。就筆者來說，更傾向于采用PFNA內(nèi)固定術(shù)。

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