隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展， 帶血管蒂組織瓣移植術(shù)作為一項(xiàng)外科新技術(shù)得到迅速的發(fā)展， 已成為創(chuàng)面修復(fù)， 畸形矯正， 功能重建和器官再造等有效的治療手段[1]。近年來，小腿下段、足踝部及足跟部因創(chuàng)傷或病變造成皮膚軟組織缺損越來越多，由于局部軟組織少，經(jīng)常伴隨著骨頭或肌腱暴露損傷，帶血管蒂組織瓣移植已成為修復(fù)足踝部及足跟部皮膚軟組織缺損有效的方法。

　　摘要：目的：利用高分辨率彩色多普勒超聲設(shè)計(jì)下肢軸型皮瓣，了解下肢軸型皮瓣血供分布狀況，提高皮瓣成活率。方法：采用PHILIPS IE33高分辨率彩色超聲檢測儀，用彩色多普勒血流成像(CDFI)技術(shù)對21例下肢軸型皮瓣內(nèi)深部動脈干及其肌皮穿支動脈血管的走行方向、數(shù)目、內(nèi)徑、分布范圍進(jìn)行檢測，根據(jù)檢測結(jié)果設(shè)計(jì)皮瓣。結(jié)果：高分辨率彩色多普勒超聲對21例擬行移植皮瓣的動脈干皮支的檢出率為100%，檢出供區(qū)皮瓣內(nèi)深部動脈干 21條，肌皮穿支動脈59條，均與臨床手術(shù)中檢查動脈的內(nèi)徑，長度及其分布范圍相符。21例術(shù)后皮瓣均存活。結(jié)論：高分辨率彩色多普勒超聲是一種簡便、直觀的無創(chuàng)性檢測方法，為下肢軸型皮瓣移植術(shù)術(shù)前皮瓣類型的正確選擇，手術(shù)的合理設(shè)計(jì)，以及準(zhǔn)確評價(jià)皮瓣的血液供應(yīng)情況提供了科學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床價(jià)值及較好的應(yīng)用前景。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文網(wǎng),高分辨率彩色多普勒,軸型皮瓣,穿支血管

　　Abstract ： objective：Using high-resolution color doppler ultrasound of lower extremities shaft pattern of skin flap， to understand the status of the lower extremities shaft pattern flap blood supply distribution and enhance the survival rate of flap.Methods：The color Doppler flow imaging (CDFI) of high resolution of PHILIPS IE33 system was used in the design of axial pattern skin flap， including the vascular diameter and traveling direction and distribution， the quality of the blood vessel and its flowing dynamics were measured. Results：For the axial pattern skin flap in the donor areas， 21 branches of arteries in the depth， 59 branches of the artery in the shallow were found. the artery was verified by oPeration，Conclusion：The high resolution color Doppler flow imaging could objectively show the quality of the blood vessels inside the donor area，which can provide scientific basis for the design of skin flap.

　　key words ： high resolution color doppler; pattern axial flap; perforator artery

　　待轉(zhuǎn)移的組織瓣的血管質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)能否成功。所以術(shù)前了解供區(qū)血管的分布狀況，正確評價(jià)血管質(zhì)量，具有十分重要的臨床意義。我科于2011年11月～2013年8月，術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲對21例下肢小腿皮瓣供區(qū)內(nèi)皮支、穿支血管進(jìn)行探查， 對術(shù)前正確選定皮瓣供區(qū)部位、類型、大小及合理設(shè)計(jì)軸型皮瓣提供了有價(jià)值的幫助。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料

　　本組病例21例，男性患者15例，女性患者6例，年齡29-71歲，平均49歲，外傷致足跟部軟組織缺損13例，電損傷3例，慢性潰瘍5例。創(chuàng)面均有不同程度的肌腱、神經(jīng)、血管或骨關(guān)節(jié)外露。創(chuàng)傷面積最小3.5cm×6cm，最大12cm×10cm。轉(zhuǎn)移的皮瓣包括帶腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營養(yǎng)血管逆行島狀筋膜皮瓣12例，小腿內(nèi)側(cè)島狀皮瓣9例。

　　1.2 儀器設(shè)備

　　PHILIPS IE33彩超機(jī)，頻率7～12MHz。彩色多普勒設(shè)置為低速血流顯示模式，彩色血流圖取樣框偏轉(zhuǎn)與血流方向一致，脈沖多普勒取樣容積0.5～1.0mm，聲速與血流夾角校正后<60，獲取清晰穩(wěn)定多普勒頻譜3個(gè)以上。

　　1.3 檢測方法

　　患者采取適宜檢查的舒適體位，檢測擬轉(zhuǎn)移皮瓣的供血血管。根據(jù)深動脈干(脛后動脈、腓動脈)所在解剖位置，用探頭向上，向下追蹤掃查動脈，然后以深動脈為軸心，側(cè)動探頭，行多方位掃查并確定肌皮穿支動脈的數(shù)量，內(nèi)徑長度及分布范圍， 并在體表標(biāo)記。用血管條件下的計(jì)算軟件測量得出下列各項(xiàng)血流參數(shù)：收縮期最大血流速度(SP)、舒張末期血流速度(ED)、平均血流速度(MV)、每分血流量(CQ)，以了解探查穿支動脈的質(zhì)量。

　　1.4有關(guān)血管的應(yīng)用解剖及具體探測方法

　　(1)小腿內(nèi)側(cè)皮瓣供應(yīng)動脈來源于脛后動脈，將探頭置于脛骨嵴內(nèi)側(cè)探及脛后動脈，然后將探頭移至小腿中下1/3 處， 可見脛后動脈發(fā)出的皮支2～4支。見圖1。

　　(2)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管上段主要來源于?窩中間皮動脈，下段由腓動脈肌間隔穿支供血，在外踝上(6.25±0.75) cm處腓動脈發(fā)出肌間穿支。將探頭置于脛骨外側(cè)緣，先探測到脛前動脈，然后將探頭緩慢向外緣移動，至腓骨小頭與外踝的連線上可探測到腓動脈、隨即將探頭移至腓骨外緣，在腓骨小頭下13～17 cm處探查到腓動脈皮支1～5支。見圖2。 　　2 結(jié)果

　　本組病例21例，檢查出腓動脈12條，脛后動脈9條，內(nèi)壁光滑，無斑塊及狹窄，腓動脈肌間隔穿支35條，起始部外徑約(1.19±0.30)mm，血流峰值流速13～25cm/s。脛后動脈肌皮穿支24條，穿支動脈起始部管腔外徑(1.0±0.4)mm，血流峰值流速15～27cm/s，定位與手術(shù)相符。21例術(shù)后皮瓣均存活。

　　3 討論

　　軸型皮瓣指沿皮瓣的長軸走行含有一組動靜脈系統(tǒng)的皮瓣，此種皮瓣因有軸心動脈供血與靜脈回流，可按其血供范圍切取皮瓣，而不受長寬比例限制。由于軸型皮瓣具有血運(yùn)豐富， 容易成活、抗感染力強(qiáng)， 皮瓣的長寬比例較少受限制及良好的耐磨性等優(yōu)點(diǎn)， 已被廣大的骨科、整形外科醫(yī)生所認(rèn)同[2]。已經(jīng)成為創(chuàng)面修復(fù)、功能重建、畸形矯正、器官再造的重要治療手段，特別是對深部組織外露，污染嚴(yán)重及晚期創(chuàng)面的修復(fù)有理想的效果。楊大平等國內(nèi)外學(xué)者經(jīng)大量尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，穿支血管管徑極細(xì)、變異較大[3]。因此，術(shù)前對供區(qū)血管進(jìn)行檢查，確定營養(yǎng)皮瓣的軸心動脈是否存在，其數(shù)量分布，血運(yùn)優(yōu)勢等血供情況，對臨床術(shù)前科學(xué)合理設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中快捷安全剝離皮瓣，防止損傷供區(qū)動脈，術(shù)后避免發(fā)生血運(yùn)障礙而壞死，提高皮瓣手術(shù)存活率有較重要的臨床意義[4]。

　　過去軸型皮瓣的設(shè)計(jì)主要依據(jù)尸體血管解剖結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)、聲波血流探測儀、X線血管造影等手段來判斷血管的存在與走向，以確定軸型皮瓣的大小和轉(zhuǎn)移方式，使皮瓣設(shè)計(jì)具有很大的盲目性。由于穿支血管從肌層穿出至脂肪層的出肌點(diǎn)非常表淺，管徑也極細(xì)，目前其他檢查手段如CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等影像技術(shù)均暫不能有效探及[5]。超聲是唯一有效的能精確、方便、無創(chuàng)地探測并準(zhǔn)確定位穿支血管的檢測方法。利用彩色多普勒血流顯像技術(shù)可檢測到低速血流，顯示血管的分布情況，還能夠判斷血流的性質(zhì)，方向及測量血流參數(shù)， 尤其是高頻彩色成像技術(shù)的出現(xiàn)，使0.lmm內(nèi)徑血管的無創(chuàng)顯像成為現(xiàn)實(shí)，采用彩色多普勒探查術(shù)可生動的顯示皮下表淺血管及皮支的分布情況，脈沖多普勒探查可提供所探查血管的血流動力學(xué)參數(shù)，使得對皮瓣內(nèi)細(xì)小皮支、穿支動脈檢測成為可能。本文檢測患者21例，結(jié)果與手術(shù)相符，21例均存活。本組CDFI檢測結(jié)果可直觀顯示出皮瓣血管的起止點(diǎn)、血管行徑和血管的解剖層次，與手術(shù)中所見完全相符，與 GEORGIEU[2] 等報(bào)告結(jié)果相符。

　　通過臨床驗(yàn)證，作者認(rèn)為高分辨率彩色多普勒在穿支皮瓣血管的應(yīng)用價(jià)值有：①超聲可以協(xié)助臨床設(shè)計(jì)最佳手術(shù)方案，定位穿支血管從肌層穿出至脂肪層的出肌點(diǎn)，并作出標(biāo)記，避免臨床盲目搜索，提高手術(shù)成功率。②探索總結(jié)腓動脈及脛后動脈各穿支血管的分布規(guī)律，為臨床提供幫助。③超聲可隨訪追蹤皮瓣移植后的血供情況。

　　高分辨率彩色多普勒超聲檢測細(xì)小皮支、穿支血管簡便易行、直觀、無損傷、無痛苦、重復(fù)性好，為術(shù)前正確地選擇皮瓣類型，設(shè)計(jì)皮瓣提供了很有價(jià)值的幫助，為術(shù)后皮瓣的存活提供可靠保證。因所設(shè)計(jì)的皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)不需進(jìn)行微血管吻合，故該技術(shù)在基層醫(yī)院容易開展。高分辨率彩色多普勒超聲在下肢小腿軸型皮瓣設(shè)計(jì)中具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

　　參考文獻(xiàn)：

　　[1] 丁小珩，方光榮，程國良，等.脛后動脈筋膜皮支小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1996，19(2)：88- 90.

　　[2] GEORGIEU N， WATIER E， FADHULS， et al. value of pulsedcolor Doppler before transverse rectus abdominis musculocutaneous flapbreast reconstruction[J]. Ann Chir Plast Esthet， 2000，45： 516- 521.

　　[3] 楊大平，唐茂林，Christopher R.Geddes，等.皮膚穿支血管的解剖學(xué)研究.中國臨床解剖學(xué)雜志.2006(3)：232-235.