早期復(fù)極綜合征(ERS)臨床表現(xiàn)胸痛少見(jiàn),而表現(xiàn)胸痛者易誤診為變異型心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等心臟急癥。為了減少誤診誤治，特對(duì)本院收治、資料較完整、表現(xiàn)明顯胸痛的單純?cè)缙趶?fù)極綜合征確診患者13例進(jìn)行總結(jié)報(bào)告，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步探討其鑒別診斷方法。
1臨床資料
單純ERS表現(xiàn)胸痛患者13例，男11例，女2例。年齡19～４２歲。表現(xiàn)心前區(qū)針刺樣痛9例，悶痛3例，胸骨后酸痛1例，其中向左肩及后頸部放射痛1例。胸痛前有情緒激動(dòng)史5例,勞累史2例，感冒史１例。胸痛伴心悸、胸悶6例，出汗、面色蒼白３例，咽干1例,惡心嘔吐２例，緊張焦慮５例。有類(lèi)似胸痛史２例，曾分別誤診為變異型心絞痛、冠心病心絞痛。入院初步擬診：變異型心絞痛4例，急性心肌梗死超急期2例，急性心包炎1例，右束支阻滯伴胸痛1例，ERS表現(xiàn)胸痛5例。每例均予動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、心臟X線(xiàn)、心臟彩超、心肌酶學(xué)及血糖、血脂、血電解質(zhì)、等檢查，均顯示無(wú)異常。
心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：13例均為竇性心律（5２～79次/分），均見(jiàn)J點(diǎn)抬高伴ST段凹面向上（弓背向下）抬高0.1～0.4mV，以V2～V5多見(jiàn)，2例同時(shí)伴Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05～０.1mV。ST段抬高導(dǎo)聯(lián)T波呈對(duì)稱(chēng)性高聳，最高達(dá)1.6mv，部分ST-T融合,其對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段壓低。3例見(jiàn)R波下降支粗鈍或有切跡。1例偶發(fā)房性早搏，2例偶發(fā)室性早搏,1例心動(dòng)過(guò)緩。1、2、4、6、12小時(shí)復(fù)查心電圖示上述改變穩(wěn)定無(wú)演變。13例采用床邊下蹲運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，根據(jù)心電圖特征、心肌酶學(xué)、心臟超聲等檢查確診ERS后記錄全導(dǎo)聯(lián)心電圖，囑患者床邊快速下蹲30次，即刻重復(fù)全導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)照。10例即刻見(jiàn)原抬高ST段、高聳T波回到等電位線(xiàn)，3例接近回到等電位線(xiàn)，未見(jiàn)ST段回降至等電位線(xiàn)以下，全組均于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后10min內(nèi)ST-T恢復(fù)至原抬高狀態(tài)。
上述病例分別給予鈣拮抗劑、β-阻滯劑、硝酸酯類(lèi)片劑、阿斯匹林、鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、刺五加、激素等處理，確診早期復(fù)極綜合征胸痛后給予硝酸甘油靜脈滴注（10～20μg/min），11例胸痛緩解，緩解所需時(shí)間1.2～5.5h,平均3.5h，2例加度冷丁肌注緩解。隨訪(fǎng)8例，僅1例再發(fā)胸痛，經(jīng)門(mén)診處理緩解。
２討論
ERS可發(fā)生在任何年齡，但多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員及青年男性，其心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，普查檢出率不斷提高，從原來(lái)的1%～2.5%提高到6%～8%。ERS是心臟復(fù)極過(guò)程中的一種電生理變異,無(wú)器質(zhì)性病變。其心電圖表現(xiàn)為在QRS降支與ST段連接部位出現(xiàn)抬高的J點(diǎn)，ST段抬高伴T(mén)波對(duì)稱(chēng)性增高，抬高的ST段隨心率增加而下降。大部分ERS病人無(wú)任何癥狀，少數(shù)病人表現(xiàn)為：頭暈、疲勞、失眠，胸悶、心悸，心前區(qū)不適、疼痛，有時(shí)可向左肩、左臂放射。ERS心律失常發(fā)生率為20%-40%，可出現(xiàn)各種心律失常，但以心動(dòng)過(guò)緩、早搏多見(jiàn)，也可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速，罕有心室顫動(dòng)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段回復(fù)至等電位線(xiàn)有助于ERS的鑒別診斷。主要易誤診為：變異型心絞痛、急性心肌梗死超急期、急性心包炎、Brugada綜合征等。
ERS的心電圖診斷條件是:(1)ST段呈凹面向上型抬高,以V2～V6導(dǎo)聯(lián)常見(jiàn),V3～V4導(dǎo)聯(lián)最為顯著,抬高振幅0.1～0.4mv,Ⅱ、Ⅲ、avF可同時(shí)出現(xiàn),對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段壓低;(2)有胚胎型J波或明確的J波,如J波明顯,很象r′,當(dāng)出現(xiàn)于V1導(dǎo)聯(lián)時(shí),可能誤診為右束支傳導(dǎo)阻滯;(3)部分J點(diǎn)不明確而呈R波降枝粗鈍;(4)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波可能有快速過(guò)渡區(qū),如由rS突然變?yōu)镽s,常有逆鐘向轉(zhuǎn)位;(5)T波高大對(duì)稱(chēng)。上述心電圖改變可長(zhǎng)期存在，有時(shí)可消失又復(fù)出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后或靜滴異丙腎上腺素可能消失。
ERS出現(xiàn)明顯胸痛者少見(jiàn)，心電最主要表現(xiàn)為J波明顯，ST段抬高多小于０.5mv。QRS波群形態(tài)、電壓改變較少見(jiàn)（部分J點(diǎn)不明確者呈R波降枝粗鈍）。而急性心肌梗死超急期主要表現(xiàn)為明顯胸痛癥狀（達(dá)８６％），ST段明顯抬高大于０.5mv常見(jiàn)（達(dá)８０％），伴心律失常多見(jiàn)（達(dá)８３％），QRS波群增寬切跡、低電壓常見(jiàn)。上述特征及心電、心肌酶的動(dòng)態(tài)變化有助于與急性心肌梗死相鑒別。
本組患者不符合急性心肌梗死的理由：（１）心電圖ST段抬高小于０.5mv，無(wú)急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程；（２）發(fā)病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天,血清心肌酶無(wú)增高,TnT陰性;（3）大部分患者無(wú)冠心病易患因素；（4）臨床經(jīng)過(guò)良好，心律失常少見(jiàn)且較輕，未出現(xiàn)心功能不全。
與變異型心絞痛鑒別,其診斷要點(diǎn)是：胸痛發(fā)作或加重時(shí)（1）心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段可壓低，緩解后ST段可回到原來(lái)狀態(tài)；（2）服用擴(kuò)冠藥物有明顯效果；（3）常出現(xiàn)心律失常。
鑒別是否合并普通心絞痛，其鑒別要點(diǎn)是：（1）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)單純ERS者ST段可下降到等電位線(xiàn)甚至全部心電圖特征消失，運(yùn)動(dòng)停止后大約10分鐘心電圖特征又可出現(xiàn)；若合并冠心病，ST段可降到等電位線(xiàn)以下0.1mv；（2）如有胸痛，服用擴(kuò)冠藥物后單純ERS患者無(wú)效，而合并冠心病者有效;（3）少數(shù)患者上述方法仍不能確診時(shí)可進(jìn)行放射性核素灌注顯像或作冠狀動(dòng)脈造影檢查。
Brugada綜合征的心電圖表現(xiàn)與ERS不同，常表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯，并且在右心導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）出現(xiàn)抬高的J點(diǎn)，隨后伴下斜型ST段抬高（呈拱形）及倒置的T波，患者多伴有嚴(yán)重的室性心律失常有時(shí)甚至?xí)�猝死。通過(guò)位置和圖形可以鑒別ERS與Brugada綜合征的ST段抬高。ERS的ST段抬高通常發(fā)生在V2到V6導(dǎo)聯(lián)，且弓背向下、J點(diǎn)頓挫和T波直立；而B(niǎo)rugada綜合征的ST段抬高僅限于右胸導(dǎo)聯(lián)，且呈緩慢向下，T波倒置。在電生理方面，ERS和Brugada綜合征具有某些共同的藥理和神經(jīng)調(diào)制機(jī)制。如同Brugada綜合征一樣，異丙腎上腺素可以減低甚至消除ERS的ST段抬高，而普萘洛爾則增加ST段抬高的幅度。過(guò)去常認(rèn)為ERS是良性的，但近年有研究顯示ERS與Brugada綜合征兩者之間密切相關(guān)：在一些實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校珽RS的心電圖特征可轉(zhuǎn)化為Brugada綜合征的心電圖特征，雖然未能解釋這種變化的原因，但研究者認(rèn)為ERS也許不象過(guò)去認(rèn)為的那樣僅為良性改變，ERS患者也具有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。
ERS一般不需要特殊治療，伴胸痛者可予一般止痛劑，口服硝酸酯類(lèi)無(wú)效，胸痛嚴(yán)重者可予硝酸甘油靜滴及度冷丁肌注，緩解胸痛療效迅速，無(wú)不良反應(yīng)。